Louis MONNIER, Montpellier
Zelniker TA et al. Association of cardiac biomarkers with major adverse cardiovascular events in high-risk patients with diabetes. A secondary analysis of the DECLARE-TIMI 58 Trial. JAMA Cardiol 2023 Mar 1 ; e230019.
Une analyse post hoc des données de l’essai DECLARE-TIMI 58(1) vient de démontrer que 2 biomarqueurs d’atteintes cardiaques (le peptide natriurétique de type B et la troponine) sont associés au risque futur de survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs chez des personnes ayant un diabète de type 2. De plus, l’étude DECLARE-TIMI 58 était au départ un essai destiné à comparer l’effet de la dapagliflozine (un inhibiteur du SGLT2) et d’un placebo sur le risque d’évènements cardiovasculaires majeurs (MACE, composite d’infarctus du myocarde, d’accidents vasculaires cérébraux et de décès par accidents cardiovasculaires). L’analyse post hoc a démontré que l’incidence des MACE était plus faible chez les sujets traités par dapagliflozine que chez ceux recevant un placebo quand les taux de biomarqueurs cardiaques étaient élevés au départ de l’étude, c’est-à-dire lorsque le risque cardiovasculaire était présumé élevé avant même le début de l’essai interventionnel comparatif. Pour émettre ces conclusions, les auteurs de l’article se sont appuyés sur les résultats suivants :
• Un total de 14 655 patients ayant un diabète de type 2 ont été inclus dans cette analyse post hoc. Ceux qui appartenaient au groupe placebo ont été séparés par quartiles à partir de leurs taux plasmatiques de peptide natriurétique de type B (BNP) et de troponine. Chez les sujets faisant partie du quartile supérieur (Q4), le taux d’incidence des MACE (Major Cardiovascular Events) est plus élevé dans tous les cas de figure que l’analyse soit faite sur l’ensemble du groupe placebo (exemple donné sur la figure 1 pour la troponine) ou sur des sous-groupes de ce groupe placebo, c’est-à-dire sur des personnes ayant des antécédents d’accidents cardiovasculaires ou ayant plusieurs facteurs de risque.
Figure 1. Incidence des événements cardiovasculaires majeurs sur une période de 4 ans en fonction du taux plasmatique de troponine mesuré au début du suivi des sujets diabétiques de type 2 appartenant au groupe placebo de l’essai DECLARE-TIMI 58. Les patients sont séparés en quartiles de Q1 à Q4 en suivant les taux croissants de troponine.
• Chez tous les sujets, qu’ils appartiennent au groupe placebo ou qu’ils soient traités par dapagliflozine, la probabilité de faire un accident cardiovasculaire majeur (MACE) augmente quand les taux plasmatiques de peptide natriurétique de type B (BNP) et de troponine sont augmentés à l’état de base. Les 2 courbes restent pratiquement parallèles (placebo vs dapagliflozine) tant que les taux des 2 biomarqueurs cardiaques restent dans les valeurs normales ou subnormales : < 125 pg/mL et < 450 pg/mL pour le BNP chez les sujets ayant respectivement moins et plus de 70 ans et < 20 ng/L pour la troponine (figure 2). Les 2 courbes divergent au-delà de ces taux considérés comme des limites supérieures, en particulier pour la troponine. Au-delà de 20 ng/L la probabilité d’un accident cardiovasculaire majeur continue d’augmenter dans le groupe placebo tandis qu’elle reste stable dans le groupe traité par dapagliflozine (figure 2). Lorsque le taux de troponine est dans le quartile supérieur, le HR (Hazard Ratio dapagliflozine vs placebo) pour le risque de faire un accident cardiovasculaire majeur au cours des 4 année à venir est en moyenne égal à 0,85 (IC95% : 0,72-0,99) en faveur de la dapagliflozine, c’est-à-dire plus faible dans le groupe dapagliflozine quand on le compare au groupe placebo pris pour référence avec un HR = 1.
Figure 2. Probabilité d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE) en fonction du taux plasmatique de troponine observé au début du suivi de l’essai DECLARE TIMI 58. Comparaison entre les sujets diabétiques de type 2 randomisés dans le groupe placebo et le groupe dapagliflozine. L’effet de la dapagliflozine ne devient bénéfique sur l’incidence des MACE que lorsque les taux de troponine sont franchement élevés.
Conclusion
Bien que ces résultats soient sujets à caution car uniquement un tiers des sujets avaient des taux de BNP et de troponine supérieurs à la limite supérieure définie dans une population de référence, les auteurs ont conclu que les taux de BNP (peptide natriurétique de type B, marqueur normalement d’insuffisance cardiaque) et de troponine (marqueur d’altération du muscle cardiaque) peuvent être utiles chez les diabétiques de type 2 pour identifier ceux qui sont à très haut risque d’accidents cardiovasculaires et pour prédire un effet bénéfique de la dapagliflozine, lequel ne s’exercerait que lorsque les taux de ces 2 marqueurs sont franchement augmentés.
Références
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1. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP et al, DECLARE-TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2019 ; 380 : 347-57.
