Bernard BAUDUCEAU, Saint-Mandé
Redfield MM, Borlaug BA. Heart failure with preserved ejection fraction: a review. JAMA 2023 ; 329 : 827-38.
L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEp) est aujourd’hui mieux connue des médecins dont l’activité est centrée sur le diabète depuis les résultats obtenus avec les inhibiteurs des SGLT2. Cette affection, qui ne concerne pas seulement les personnes vivant avec un diabète, est la conséquence d’une anomalie de la relaxation du myocarde pendant la diastole.
Cette revue récemment publiée fait le point sur cette entité qui représente la moitié des cas d’insuffisance cardiaque.
L’ICFEp se définit comme une insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection ≥ 50 % au moment du diagnostic. Cette affection touche environ 3 millions de personnes aux États-Unis et 32 millions dans le monde. Les patients atteints d’ICFEp sont hospitalisés environ 1,4 fois par an et présentent un taux de mortalité annuel de 15 %.
Les facteurs de risque de l’ICFEp sont représentés par l’âge avancé, l’hypertension artérielle, le diabète, les dyslipidémies et l’obésité. Environ 65 % des patients atteints d’ICFEp présentent une dyspnée et des signes de congestion à l’examen clinique comme des œdèmes périphériques, une distension veineuse jugulaire ou un bruit de galop.
Tous les patients présentant des symptômes d’insuffisance cardiaque doivent faire l’objet d’une échocardiographie afin d’évaluer la fraction d’éjection, la fonction diastolique, la taille auriculaire et ventriculaire, l’épaisseur de la paroi ventriculaire, la présence éventuelle d’une valvulopathie ou des anomalies du mouvement de la paroi suggérant l’existence d’un antécédent d’infarctus du myocarde. Le diagnostic d’ICFEp nécessite la présence d’une fraction d’éjection supérieure à 50 % et d’une augmentation des pressions de remplissage cardiaque au repos ou pendant l’exercice. Ces données peuvent être détectées par une mesure directe lors d’un cathétérisme cardiaque droit ou plus simplement déduites des résultats d’une échocardiographie Doppler et du dosage des peptides natriurétiques. Cependant, ces derniers se révèlent normaux dans plus de 30 % des cas, notamment chez les sujets jeunes ou en raison d’une obésité.
Environ 35 % des patients atteints de ICFEp présentent une dyspnée isolée et inexpliquée à l’effort, ce qui signifie qu’il n’existe aucun signe clair d’insuffisance cardiaque sur le plan clinique, radiographique ou échocardiographique. Ces patients ont des pressions auriculaires élevées à l’exercice, mesurées lors de tests d’effort par une exploration hémodynamique invasive ou plus souvent estimées par échocardiographie Doppler.
Le score ICFEp allant de 0 à 9 intègre des variables cliniques (âge, hypertension, obésité, présence d’une fibrillation atriale) ainsi qu’échocardiographiques au Doppler et peut aider au diagnostic.
Un score > 5 correspond à une probabilité de plus de 95 % de l’existence d’une ICFEp.
Jusqu’à ces dernières années, la morbi-mortalité de l’ICFEp était similaire à celle de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite en l’absence de stratégie thérapeutique efficace. L’activité physique et la bonification des habitudes alimentaires permettant une perte de poids améliorent la capacité fonctionnelle et la qualité de vie dans les essais cliniques randomisés. La prise en charge de l’ICFEp repose également sur le contrôle de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, sur la prise en charge des comorbidités ainsi que sur l’utilisation de diurétiques de l’anse en cas de symptômes de congestion. Aujourd’hui, le traitement pharmacologique de première intention repose sur les inhibiteurs du SGLT2 qui ont fait la preuve de leur efficacité que les patients soient ou non diabétiques. Ainsi, dans des essais cliniques randomisés (EMPEROR-Preserved avec l’empagliflozine et DELIVER avec la dapagliflozine), cette classe médicamenteuse a permis d’obtenir une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque ou des décès d’origine cardiovasculaires de l’ordre de 20 % par rapport au placebo.
Cette affection doit donc être bien connue des soignants qui prennent en charge des patients diabétiques ou non qui se plaignent d’une dyspnée d’effort sans raison évidente, d’autant qu’un traitement efficace est aujourd’hui disponible.
