M. DEKER, d’après B. Boulet, E. Sokol, S. Paille-Defille, L. Meyer, S. Favre, C. Vatier et A. Wojtusciszyn (SFE 2023)
Aujourd’hui, les deux tiers des personnes ayant un diabète de type 1 (DT1) utilisent la mesure continue du glucose par capteur alors que le remboursement de la MCG ne concerne que 4,5 % des personnes vivant avec un diabète de type 2 (DT2). La supériorité reconnue des capteurs de glucose comparativement à l’autosurveillance glycémique a néanmoins conduit à élargir les indications du système FreeStyle Libre (FSL). Autres progrès dans la prise en charge du diabète, les stylos connectés et la boucle semi-fermée sont devenus des outils essentiels.
Avantages de FSL2 dans la prise en charge du diabète de type 2
Une étude rétrospective longitudinale a été réalisée en utilisant la base de données du Système national des données de santé français (SNDS) afin d’évaluer en vie réelle l’impact du système FreeStyle Libre (FSL) sur les hospitalisations pour complications aiguës liées au diabète(1). Cette étude concerne 38 312 patients DT2 âgés de > 65 ans traités par insuline en multi-injections ou pompe ± ADO. Elle montre une réduction importante du nombre total d’hospitalisations de 34 % à 1 an et 40 % à 2 ans, du nombre d’hospitalisations pour acidocétose de 54 % à 1 an et 31 % à 2 ans et du nombre d’hospitalisations pour hypoglycémies sévères de 15 % à 1 an et 41 % à 2 ans.
Une autre étude rétrospective longitudinale sur la base de données du SNDS a été réalisée chez 5 933 patients DT2 traités par insuline basale, dont 1 994 avec un suivi de 24 mois(2). Comparativement à la période précédant l’utilisation du système FSL, une baisse majeure des événements aigus a été observée à 1 an (-63 %) et maintenue à 2 ans (-20 %). Cette étude confirme les résultats d’une étude américo-canadienne chez 191 patients traités par insuline basale ± ADO et ± GLP-1-RA, qui a montré une diminution de 1,1 % du taux d’HbA1c à 3-6 mois(3).
Les preuves d’efficacité apportées par ces études ont conduit à élargir les indications du système FSL2 chez les patients DT2 traités par insulinothérapie non intensifiée (< 3 injections par jour) dont l’équilibre est insuffisant (HbA1c ≥ 8 %), faisant de FSL2 le seul capteur de MCG remboursé dans cette indication.
Enfin, l’essai contrôlé randomisé IMMEDIATE a évalué l’efficacité du système de mesure en continu du glucose FSL comparativement à l’autosurveillance glycémique capillaire chez les patients DT2 traités par ADO ± GLP-1-RA sans insuline(4). Chez ces patients dont l’ancienneté du diabète était d’environ 10 ans, l’utilisation de la MCG a permis d’améliorer significativement le temps dans la cible de 2,4 h (TIR) et le temps au-dessus de la cible de 1,9 h (TAR). Un système de surveillance du diabète tel que FSL a probablement un impact important sur l’équilibre métabolique du patient qui agit comme un outil éducatif incontestable. Lorsque l’HbA1c n’est pas aux objectifs, la MCG permet d’identifier les facteurs de déséquilibre glycémique, de mettre en évidence la variabilité glycémique, les hyper- et les hypoglycémies cachées et de guider la prise en charge.
Amélioration de l’observance et du contrôle glycémique grâce aux outils connectés
Malgré tous les outils disponibles, il reste des progrès à faire. En effet, en France, 78 % des personnes DT2 traitées par insuline ont un taux d’HbA1c > 7 %. Les schémas d’insuline en multiinjections sont associés à de moins bons résultats cliniques, à un niveau d’insatisfaction et à des coûts plus élevés comparativement aux traitements insuliniques moins complexes. En outre, les traitements insuliniques sont initiés avec retard, de plus de 7 ans pour l’insulinothérapie basale et 4,3 ans de plus pour l’insulinothérapie exclusive(5).
Une première raison expliquant les mauvais résultats du contrôle glycémique est l’oubli des injections d’insuline : 24 % des injections d’insuline rapide et 36 % des injections d’insuline lente oubliées dans une étude où les injections étaient réalisées avec un stylo connecté(6). Le pourcentage d’oublis des bolus était de 11 % dans le tertile le plus observant et 50 % dans le tertile le moins observant, ce qui correspond à des résultats d’HbA1c de 7,7 ± 1,1 % et 8,6 ± 1,5 % ; chez les 18-35 ans, 42 % des injections d’insuline lente étaient oubliées. Chez des patients DT1,la probabilité qu’un patient oublie au moins une dose d’insuline basale pendant une période de 14 jours est estimée à 22 %. L’utilisation de stylos connectés permet d’améliorer le temps dans la cible, comme le montre une étude prospective sur 94 patients DT1, soit un gain de 1,9 h/j pour le TIR avec une diminution du temps en hyperglycémie (TAR) de 1,8 h/j et du temps en hypoglycémie (TBR) de 0,33 h/j en moyenne. Il a aussi été noté une diminution des doses de bolus oubliées de 43,1 % et une augmentation des doses de bolus de 27,9 %(7). L’amélioration des résultats est principalement en lien avec l’interaction éducative soignant/soigné à partir de données fiables.
Les stylos connectés NovoNordisk (NovoPen 6 et NovoPen Echo Plus) sont pris en charge depuis mars 2022, et sont interopérables avec l’application FreeStyle LibreLink et la plateforme d’analyse LibreView.
Utilisation du stylo connecté en pratique
Pour connecter un stylo à l’application FSL Link, il faut en premier lieu faire reconnaître le stylo, en précisant quel stylo et quelle insuline. Il est préférable de transférer les données une fois par jour sans attendre qu’elles s’accumulent. Le transfert se fait sur un iPhone en maintenant le NovoPen face à la partie haute de l’écran du téléphone, sur un Androïd en maintenant le stylo contre l’arrière du téléphone sans hésiter à tester plusieurs fois avant de trouver la zone qui fonctionne. Une fois transférées, les données peuvent être visualisées dans l’application FSL Link et dans LibreView, pour le professionnel de santé.
Objectifs éducatifs avec les stylos connectés :
• Savoir utiliser le stylo et utiliser la fenêtre de dose : avoir un stylo pour chaque type d’insuline et apprendre la lecture de la fenêtre de dose.
• Connecter le(s) stylo(s) à l’application correspondante et disposer de données de convergence insuline/glucose fiables : si le stylo est connecté, pas besoin de « taguer » les doses ; s’il y a 2 stylos, bien identifier l’insuline qui est dans le stylo ; attention aux purges qui peuvent maximiser le compte des doses injectées.
• Comprendre les informations des données combinées insuline/glucose : d’abord avec les soignants puis si possible en autonomie. Les stylos améliorent l’observance des injections et leur chronologie par rapport aux repas. Ils favorisent l’adaptation des doses ou des corrections, permettent d’observer les effets de l’alimentation sur les résultats et la gestion des situations particulières.
Les patients DT2 sous multiinjections requièrent davantage d’adaptation aux besoins et au contexte ; la temporalité d’apprentissage est différente. Les objectifs de TIR et TBR doivent être adaptés en fonction du contexte.
Les stylos connectés sont très utiles aux aidants et permettent aux soignants d’identifier des difficultés qui n’apparaissaient pas initialement. Ce nouvel outil éducatif permet de mieux comprendre certaines situations en accédant aux vraies données de gestion de l’insuline par le patient. C’est un complément indispensable au partage automatisé des données de glucose. La consultation avec LibreView permet la convergence des données, y compris pour les patients diabétiques de type 2 traités par une seule injection d’insuline par jour, éligibles au remboursement de FSL2.
Les objectifs varient en fonction des besoins du patient : du stylo mémoire à l’outil d’évaluation du patient sur son comportement par rapport à l’insuline. Reste le problème des patients DT2 technophobes. À savoir : le téléchargement du lecteur est possible au cabinet du médecin mais pas celui des stylos.
Boucle semi-fermée FSL3-CamAPS FX YpsoPump : l’expérience suisse
Les systèmes de boucle semi-fermée (BSF) sont disponibles depuis 2018 en Suisse et 2/5 patients DT1 portent une pompe à insuline, dont 60 % en BSF. Depuis avril 2023 une 5e BSF est disponible grâce à l’algorithme CamAPS FX. Ce nouvel algorithme qui fonctionne avec une application sur le smartphone (uniquement Androïd pour le moment) a fait ses preuves chez tous les patients, technophiles ou non, enfants et adolescents, femmes enceintes et patients avec DT2. Il est disponible pour tous les patients à partir de l’âge de 1 an.
En fonction des données du CGM, des doses d’insuline et des données des repas, l’algorithme CamAPS apprend la sensibilité à l’insuline du patient et prédit toutes les 12 min les futurs niveaux de glucose, ce qui déclenche une infusion optimale d’insuline. L’algorithme n’utilise pas les données du débit basal entrées dans la pompe. Il utilise des bolus étendus sur 10-12 min qu’il adapte en fonction des données de glucose transmises par le capteur. L’algorithme a besoin du poids du patient, de la dose totale d’insuline et des ratios de glucides aux repas.
En pratique, le patient télécharge l’application sur un smartphone Androïd, crée un compte personnel, et appaire la pompe et le capteur. Il entre la dose totale d’insuline, son poids et les paramètres de réglage. Les cibles de glucose sont individualisées de 70 à 198 mg/dL et peuvent être personnalisées au cours de la journée en fonction des besoins individuels. Il est possible de passer en automode.
Le système s’adapte en fonction de l’expertise du patient. Il est possible de pré-entrer plusieurs tailles de repas ou d’entre changer la dose recommandée. Une fonction Add-Meal est disponible pour annoncer un snack, un resucrage en cas d’hypoglycémie ou une dose supplémentaire en cas de repas gras. Les fonctions Ease-off et Boost permettent de diminuer ou d’augmenter la réactivité de l’algorithme pour moduler la dose d’insuline infusée ; ces deux modes sont programmables au préalable (avant le sport par exemple).
Le système FSL3/CamAPS/ YpsoPump associe :
– FSL3, le plus petit capteur du marché, fin et discret, sans nécessité de calibration (MARD de 7,8 %). Il transmet 1 donnée toutes les minutes en temps réel pendant 14 jours, soit 100 % des données, et dispose d’alarmes optionnelles ;
– l’application CamAPS sur le smartphone ;
– la pompe YpsoPump, très légère, compatible avec de l’insuline rapide et ultra-rapide et des cartouches préremplies.
